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2017年11月11日 星期六

人生最後期末考第四題:怎麼樣的狀況,才會覺得已經到了生命的盡頭?你的選擇

作者:朱為民醫師




考題(複選題)


生命的盡頭,我們希望保有自己決定接受什麼樣醫療措施的選擇。只是,什麼樣的狀況,你才會覺得自己已經到了生命的盡頭呢?


選項


A. 年紀很大。

B. 末期病人,例如癌症末期,或腎臟病末期。

C. 不可逆轉的昏迷/植物人。

D. 重度失智症。

E. 失去照顧自己的能力,拖累家人。

F. 得到了極度痛苦、無法治癒,且沒有其他治療選擇的疾病。

G. 沒想過,到時候再決定就好了吧……

H. 其他(請說明)


選項分析與說明


A. 年紀很大。
根據內政部在2017年9月公布的「105年簡易生命表」,國人的平均餘命為80.0歲,其中男性76.8歲、女性83.4歲。換言之,如果歲數超過80歲,就是已經超過台灣人平均的餘命了。長期來看,國人零歲平均餘命依然呈現上升趨勢,從民國95年的77.9歲增至108年的80歲。可以這麼說,我們愈活愈長,但是,究竟要活到什麼時候,才會覺得「夠了」,可以了呢?

B. 末期病人,例如癌症末期,或腎臟病末期。
根據「安寧緩和醫療條例」,末期病人的定義,指的是罹患嚴重傷病,經醫師診斷認為不可治癒,且有醫學上之證據,近期內病程進行至死亡已不可避免者。也就是說,假如醫師判斷疾病已經無法治療,並且距離死亡不遠,就屬於末期病人的範圍,其實並沒有一個統一的依據。在歐美部分國家,醫師會用「一年」來判斷。意思是說,若醫師覺得某位病人如果在一年內死亡,也不會太意外的時候,這時候病人就屬於「末期病人」了。
所以說,末期也並不是只有癌症才有末期,而是所有的疾病(甚至有的人沒有疾病)都有它的末期。比方說腦部疾病末期、腎臟疾病末期、心臟疾病末期等等。在「安寧緩和醫療條例」中,末期病人需要二位專科醫師的判定。

C. 不可逆轉的昏迷/植物人。
不可逆轉的昏迷或植物人,指的都是腦全部或部分失去功能,失去意識,或無法與外界溝通的狀況。常見的場景,昏迷或成為植物人的病人,都必須要完全倚賴他人協助照料日常生活,包含進食/洗澡/大小便/穿衣/移位等等,大部分都必須全日臥床。對於家人或照顧者而言也是很沈重的負擔。話雖如此,在現實生活中也有少數案例,成為植物人的病人在多年後清醒,所以並非是不可回復。只是機會無法預測,而且需要照顧的時間可能很長。

D. 重度失智症。
一般大眾對於失智症的認知就是會忘記事情,比方說忘記過去的回憶,忘記認識的人,忘記早餐吃什麼。但實際上,失智症除了記憶力受損之外,還有一部分是「執行功能」也會受損。起初,是比較複雜的功能受損,例如本來明明很會做菜的,但是生病後卻無法把一道蕃茄炒蛋煮出來,本來很會打理家裡,但生病後卻把家裡弄的一團亂等等。隨著疾病的進展,漸漸的漣漪般很簡單的事情都不會做了,例如:打電話/如廁/洗澡/吃飯等等。到了重度失智症,許多病人只能終日躺在床上,靠著鼻胃管進食,大小便失禁,無法說話或表達,最後死亡。而這樣的生活可能會持續好幾年。

E. 失去照顧自己的能力,拖累家人。
日常生活功能的評估可分為三層次:
1. 基本日常生活活動功能(activity of daily living,ADL)
2. 工具性日常生活活動功能(instrumental activity of daily living,IADL)
3. 進階性日常生活活動功能(advanced activity of daily living,AADL)
ADL代表個人為維持基本生活所需的自我照顧能力,如吃飯、移位、穿衣、上廁所、沐浴等。IADL代表個人為獨立生活於家中所需具備的能力,如購物、準備食物、服藥、處理財務、乘坐交通工具、打電話、洗衣、做家事等。而AADL 代表的是個人完成社會、社區和家庭角色及參與娛樂、運動、休閒,或職業事務的能力,如出外旅行、與朋友聚會、打高爾夫、擔任社團幹部等等。通常若是在ADL,IADL,或AADL中有任一項(或多項)無法自行完成,就會被認為是某部分失能。
前面提到,國人的平均餘命是80歲。只是,80年的生命,並非完全都是健康的!過去曾有學者做過另一份統計:台灣人死亡之前的失能時間,平均是7年。也就是說,每個國人平均有7年的時間,無法做到日常生活所需的能力,需要靠照顧者來協助。當失能的程度愈高,照顧者所背負的壓力也就愈大。

F. 得到了極度痛苦、無法治癒,且沒有其他治療選擇的疾病。
世界上的疾病非常多,很多甚至是罕見疾病。在臨床的領域,我們偶爾也會看到,某一些疾病帶給病人極度的痛苦,而且這一類疾病是沒有辦法被治好的,病人也沒有其他的選擇。如果你遇到了這種疾病,你會有什麼感覺?

G. 沒想過,到時候再決定就好了吧……
我們常常覺得,到了某個時刻,就不要再做些什麼侵入性的治療措施的時候,通常是因為那個時候已經沒有生活品質了,或是沒有生命尊嚴了,或甚至沒有生存意義了。但是,對於每個人來說,「品質」、「尊嚴」和「意義」,大家都會有不一樣的想法!所以,界定何時是屬於自己的「生命的盡頭」,是非常重要的一件事。另一方面,如果自己沒有先想好,那到時候有一天年紀大了無法表達了,可能就是家人幫你決定,你的生命的盡頭是何時!

H. 其他(請說明)
還有很多其他的可能性,例如說,成為億萬富翁之後啦......環遊世界之後啦......完成自己的夢想之後啦......歡迎自由發揮。


(作者為安寧緩和專科醫師)

2017年11月5日 星期日

人生最後期末考第三題:有一天走到了生命的盡頭,會想繼續接受維持生命的治療嗎.......?我的決定

作者:朱為民醫師

  


看完了張爺爺的故事,我想問問大家,如果你是張爺爺,你會想接受什麼樣的治療呢?而如果你是張爺爺的家人,又會怎麼做呢?


什麼是「維持生命治療」?看看「病人自主權利法」怎麼說


「病人自主權利法」第三條明訂:「維持生命治療:指心肺復甦術、機械式維生系統、血液製品、為特定疾病而設之專門治療、重度感染時所給予之抗生素等任何有可能延長病人生命之必要醫療措施。」

心肺復甦術,指的是大家都能理解的,在心跳停止的時候的時候採取的一連串步驟,希望維持身體中血液灌流(特別是腦部灌流)的措施。包含壓胸、人工呼吸、甚至使用體外去顫器(俗稱電擊),都是心肺復甦術的一環。我一直覺得,這一套流程可能是醫療最進步的發明之一,因為它的推廣,成功救活的病人不知有多少。只是,所有的醫療措施,必然伴隨著副作用。壓胸的時候,必須要用力壓快快壓,因此病人的肋骨很可能會斷掉,造成極大的疼痛;電擊的時候,因為電流通過身體,所以胸前導極的部位會有焦黑的痕跡,就好像被燒傷一樣。其實,如果病人可以救活,恢復到很好的生活品質,這樣的副作用,相信每一個人都願意承擔,但如果是一個長期臥床,早已無法言語、無法自理生活的老人家,即使活過來,也是回到生活品質不理想的情形,他願意承擔這樣的痛苦嗎?

2017年10月5日 星期四

人生最後期末考第三題:有一天走到了生命的盡頭,會想繼續接受維持生命的治療嗎.......?他的故事

作者:朱為民





急診室,一個充滿著悲歡離合,充滿著故事的地方。

2010年,那時我正在醫學中心接受家庭醫學科住院醫師訓練第二年。所有的家醫科住院醫師,急診室是一定要去輪訓的地方。

急診室對於接受訓練的住院醫師而言,一般而言分為幾個區域:診間區:新到急診的病人到診間給醫師看診,詢問病情,接受理學檢查的地方;留觀區:在診間區做完初步診斷,需要進一步檢查,或是狀況還不太明朗,需要留院觀察的區域;急救加護區:處理生命徵象不穩定的緊急病人。

想當然,急救加護區是挑戰最大,同時也是學習最多的地方。

只是,我才到急救加護區第二天,就出現了一個我一輩子都不會忘記的病人……

2017年9月7日 星期四

人生最後期末考第三題:有一天走到了生命的盡頭,會想繼續接受維持生命的治療嗎.......?你的選擇

作者:朱為民





考題


如果有一天,自己的生命已經走到了盡頭,你希望醫護人員依然對你使用醫療措施,例如插管、電擊、抗生素,讓你有效維持生命嗎?


選項


A. 當然要,生命這麼寶貴,必須用盡一切努力保護它。

B. 其實,如果真的走到生命的盡頭,就給我舒適的醫療,讓我好好走,不留下遺憾。

C. 可以試看看,如果試了一段時間,例如三個月吧,都沒有好起來,仍然是半死不活的話,那就停止了吧!

D. 專業我不懂拉!醫師你可以給我們一些建議嗎……!

E. 沒想過,到時候再決定就好了吧……

2017年9月4日 星期一

人生最後期末考第二題:有一天得到了重病的時候,會想知道自己的病情嗎.......?我的決定

作者:朱為民

  


看完了張阿公的故事,如果你有一天生病了,會想知道自己的病情嗎?

關於「病情告知」這件事,我想從三個面向來討論。


「隱瞞病情」帶來的三大關鍵問題


台灣每年有將近10萬人被診斷癌症,在傳統社會保守的觀念下,很多家屬認為癌症是不治之症,因此無論診斷的時候是早期或是晚期,隱瞞病人真實病情的狀況非常常見。問家屬們原因,多半可以得到以下的回答:「哎呀,醫師你不知道,爸爸很脆弱,萬一被他知道了,它會崩潰!」或是「唉呦醫生,媽年紀這麼大了,平常腦筋就迷迷糊糊的,跟他說也沒有用啦!跟我說就好,我來處理。」

這些論點似乎都有它的道理,但是你知道嗎?「隱瞞病情」會帶來後續我認為最關鍵的三大問題:

1. 病人不知道自己的生命快到盡頭,身後事,例如財產規劃、後事交代等等很難找到時機討論。沒有討論,一但病人突然離開人世,後續則可能是家族裡的紛爭及困擾。

2. 病人不知道自己的生命快到盡頭,最後關頭的關鍵醫療決定,如插管、電擊、壓胸等等,也部會有機會可以討論。等某一天突然進入緊急情況了,通常家屬們面面相覷,只好硬著頭皮替病人決定。只是,無論做什麼決定,心裡頭都會有另一個聲音,小小聲地問自己說:「萬一我做錯了決定,怎麼辦?」可惜,那時已經沒有人可以給我們答案了。

3. 最重要的是,病人不知道自己的生命快到盡頭,沒有辦法好好的利用剩下的時間,跟最愛的家人道謝、道歉、道愛和道別!


就像張阿公和他的家人一樣,最重要的時光可能就在猜疑、後悔與沉默之中,過去了。

2017年8月30日 星期三

人生最後期末考第二題:有一天得到了重病的時候,會想知道自己的病情嗎.......?他的故事

作者:朱為民

  


明明是冬天,台灣卻熱得跟夏天一樣。會診是不會因為夏天冬天而有區分的,接到了會診,瞄了一眼手機,8樓。「唉。」我嘆了一口氣。

8樓,在我們醫院,全部都是單人房的配置。因為單人房數量有限,一位難求,自負額自然也比較高,因此也多半都是社經地位比較好的人住在8樓,也自然,有些家屬的要求比較高。

看看病歷,病人是一位80歲的張阿公,這次因為呼吸喘住進醫院,經過電腦斷層檢查,應該是肺癌。但是年紀這麼大,家屬希望緩和治療,所以會診我。

坐了電梯上了8樓,走到病人的072病房前面,我在門前停了下來。

「隱病情」,一張紅底白字的小卡,插在門上的插槽中,特別顯眼。

「唉。」我又嘆一口氣。

2017年8月20日 星期日

二把火炬、二個世界、二種未來

作者:朱為民

  
圖:中央通訊社

2017年8月19日,是2017台北世大運的開幕儀式。典禮的高潮,是在江宏傑、戴姿穎、譚雅婷接力傳遞聖火的火炬繞場之後,我們看到,陳金鋒拿著球棒,緩緩走近球形般的聖火,站在打擊區,用他一貫的姿勢,將球棒前端指了指前方,然後,猛力一揮。

古希臘神話中,火勢神聖不可侵犯的。因此從古代的奧運會開始,就有了傳遞聖火的習俗,象徵著傳承手中的火焰,也有生生不息的意義。

直至現在,火炬中熊熊燃燒的聖火,同時也象徵了和平,象徵了團結,以及更高的運動精神。

世界各地我們也可以看到不同火炬的精神,例如美國紐約的自由女神像,守中及高舉著一個火炬,代表著民主和自由。在那個年代,多少滿懷希望而困頓的移民,在渡輪上最先看見的美國,就是那個火炬。他們同時也看到了希望。

而就在剛好一周前,我們看到了另一種火炬。